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お申し込み

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教室名 チャレンジ!ファミスポ❁キッズ
氏名
ふりがな
生年月日
郵便番号
都道府県
住所 市区町村


地名・番地

電話番号(自宅) ※お持ちでない方は、なしと入力してください。
電話番号(携帯) ※お持ちでない方は、なしと入力してください。
メールアドレス
小学校名
学年
性別
お子さまの障がい種別・障がい名について回答お願いいたします。
障がい名
障がい等級について、手帳をお持ちの方は手帳記載事項をご回答ください。
お子さまの行動特性についてご回答お願いします。
ダンス講師より質問です。
苦手な音などありますか?
ある場合は、どのような音かを教えてください。
お子さまが過去一年以内に大きな病気・ケガをしたこと、または治療中の病気・ケガはありますか?
ある場合は、いつ・どのような症状かを回答してください。
てんかんなどの発作を起こしたことはありますか?
てんかん以外の発作がある方も「ある」にご回答ください。
ある場合は、いつ・発作の前兆、発作を起こした時の様子を教えてください。
現在、服用している薬はありますか?
ある場合は、どのような症状への薬かご回答ください。
参加されるご家族代表者
氏名
代表保護者 続柄
代表保護者様以外に参加されるご家族はいますか?
お子さまのことで、講師・とらい夢スタッフへ伝えておきたいことなどあればご回答ください。

同意事項

「同意事項」をご確認いただき同意いただけましたら「同意する」にチェックを入れ「確認画面へ」をクリックしお進みください。


~本クラブ主催の教室・イベント参加にあたって~

【健康・安全配慮について】

●医師から運動を禁止されておらず、安全に運動(スポーツ)に取り組める健康状態で参加してください。
●健康・安全面の判断はご自身の責任のもとで行ってください。

【会場において】

●貴重品の管理は各自で行ってください。紛失・盗難などが発生した場合、損害賠償などの責任は負いかねます。
●会場の使用にあたっては、各施設の職員の指示に従ってください。

【開催中止・休講について】

●自己都合によるキャンセルの返金は一切いたしません。但し、自然災害や事故、疾病、その他主催側の責によらない事由で中止や休講とした場合、振替日を設ける、または入金された参加費については、その時点において既に要した費用等を勘案して返金の有無・返金額等を決定します。

【写真撮影について】

●教室やイベントの開催中、本クラブの広報活動等の為に写真を撮影させていただく場合がありますので予めご了承ください。また、本クラブが発行する印刷物や新聞・本クラブホームページへの掲載等について掲載権や肖像権を本クラブに帰属することとします。また、本クラブがホームページ等に掲載した画像等を無断使用したり転載することを禁じます。

【スポーツ障害保険について】

本クラブ主催の教室や行事等に参加中や行き帰りの途中における「ケガ」など、万一に備え、安心してスポーツができるように全員がスポーツ傷害保険に加入しています。この保険料は、参加費に含まれています。万が一事故があった場合は、下記保険の補償範囲内での対応となります。
【傷害保険補償内容】
対象となる時間 とらい夢主催のスポーツ教室・イベント参加中、及び自宅との往復途上のケガ等
担保(保険金)の種類
① 災害死亡補償保険金1,000万円
② 後遺障害補償保険金最高1,000万円
③ 療養補償(入院)保険金1日につき5,000円※1日目から補償/180日限度
④ 療養補償(手術)保険金手術の種類により入院日数の10倍・20倍・40倍
⑤ 療養補償(通院)保険金1日につき3,000円※1日目から補償/90日限度
※当クラブは、賠償責任保険にも加入しています。保険金の支払いについては、細かな規定がありますので、詳しくはお問い合わせ下さい。
(事故例) ●教室参加中、誤って会場の物品を壊してしまった。
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